ビー・エイチ・ラボ【フコイダンランド】ＦＡＸ注文用紙
 
このページはフコイダンランドのＦＡＸ注文用紙です。
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印刷・記入後FAXしてください。通常はFAX受信後２営業日以内に商品をお送りします。

〜再注文の方はお名前と電話番号のみのご記入で結構です〜
お名前、フリガナ
お名前： フリガナ：
郵便番号、ご住所 〒　　　　　　　　　ご住所　　　
電話、FAX番号
電話番号： FAX番号：
メールアドレス　※１
  

配達希望日　※２

 　（　　　）月　（　　　）日　※お急ぎの方は指定しないで下さい。指定なしが最短です。
配達時間帯　※３ ・指定なし　・午前中　・12〜14時　・14〜16時　・16〜18時　・18〜20時　・19〜21時
備考、連絡事項  
※１：ご記入いただくと発送連絡等をメールにてお知らせ致します。
※２：ご注文日・時間や商品によっては間に合わない場合がありますので予めご了承下さい。
※３：ご希望の配達時間によっては到着が１日遅れる場合がありますので予めご了承下さい。
■発送は代金引換でお送りします。お留守の場合はポストに不在票が入ります。

品名 単価（税込み） 個数 小　　計

フコイダンＺ・お試し30（同一家庭、１回限り３箱まで）

 ２,０００円 個 円

フコイダンＺ・Ｓ（150粒＋60粒増量）

 ２５,０００円 個 円

フコイダンＺ・Ｌ（350粒＋90粒増量）

 ５０,０００円 個 円
アセチルフコイダン源液ブロードリンク １５,０００円 個 円
商品代金7,000円未満のご注文は送料が600円が加算されます。
商品代金5,000円未満のご注文は手数料300円も加算されます。
 合計 円

ＦＡＸでのご注文はポイント対象外となりますのでご注意下さい。

ＦＡＸ番号：０１２０−９９７−９１９（24時間受付）

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